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Arizona Early Intervention Program Online Referral Appliction

PLEASE NOTE: Children between birth and 36 months old may be eligible for AzEIP. If the child you wish to refer has already turned 3 years old, you may seek services through your local school district. Please go to AZ Find for further information.

POR FAVOR NOTE: Los niños de nacimiento a 36 meses de edad podrán ser elegibles para AzEIP. Si el niño(a) que usted desea referir ya ha cumplido los 3 años de edad, puede buscar servicios en su escuela distrito escolar local. Por favor vaya a
AZ Find para información adicional.

Initiate a Family Referral If you are a family member, please use the "Family Member" category, which will ensure that sufficient information is submitted to allow us to respond to the referral.

Si es un miembro de la familia, por favor use la categoría de "Miembro de la familia", esto asegurará que la información sometida sea suficiente para permitirnos responder a la referencia.

To initiate a referral, please choose a category and click the "Next" button.

Para iniciar una recomendación, por favor escoja una categoría y haga clic en la palabra “Siguiente”.






Initiate a Profesional Referral If you are making this referral because of your familiarity with the child as a healthcare professional, therapist, teacher, caretaker, or other position in a professional field, please use the "Professional" category, so that we will know how to contact you for further information, if necessary.

Si esta haciendo esta referencia por su familiaridad con el niño(a) como un profesional medico, terapeuta, maestro(a), guardián, u otra posición profesional, por favor use la categoría "Profesional", para que sepamos cómo comunicarnos con usted para información adicional, si es necesario.

Initiate a Referral If you are a friend or neighbor, or know the child and/or family through a community activity, please use the "Other" category to submit your online referral.

Si es un amigo(a) o vecino(a), o conoce al niño(a) y/o a la familia por una actividad de la comunidad, por favor use la categoría "Otro" para someter su referencia electrónica.

If you refer a child using this link, the information you submit will be forwarded by email to your local AzEIP office, which will initiate contact with the child and family. If you are not the parent or guardian, they will be contacted for permission to proceed with your referral, and they may accept or decline.

Si usted refiere a un niño(a) utilizando esta conexión, la información que usted someta será enviada por correo electrónico a su oficina local de AzEIP, así iniciará el contacto con el niño(a) y la familia. Si usted no es el padre ni el guardián, ellos serán contactados para obtener permiso para continuar con su referencia, y ellos podrán aceptar o rechazar.




 
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